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宋郁德／中華民國仲裁人、管理博士815爆發史無前例全台大跳電，起因大潭電廠全部6個機組跳脫，自動啟動低頻電驛的安全保護措施，供電容量頓時減少400萬瓩，造成全台多處停電。中油經過調閱所有資料及紀錄研判，作業人員在更換DCS控制系統的電源供應器前，沒有先將現場電動閥改切換為手動控制，在完成更換動作後，電磁閥在開與關之間16:48出現訊號異常，電腦程式重灌，編號2229、2230兩個閥接受指令關閉，7秒鐘關閉，2分鐘後重新開啟供天然氣。由此觀之，關鍵環節更需要SOP萬全措施。在大潭電廠更換電源器已經是第8顆，中油董事長陳金德直指，調查結果是前面幾顆更換時，就沒有按照作業程序先改為手動的作業程序，只是前面幾顆沒有造成錯誤訊號，他坦言「這是長期結構性問題」。重要元件更新必要在運轉火線上嗎?如此重要危險的轉換，該在備用線上更新後，測試完成才上線運作，以下「本質安全」原則，配合思考吧。1、多重性：廠區內具危險性之設備，設計有多重保護系統，萬一設備異常，進一步確保人員及環境不受傷害。2、分散性：布置及設計安全有關系統備餘，備餘能提供必要之安全切換功能。3、狀況清晰：可以輕易看出製程、設備的異常狀況，及開關是在開的位置還是關的位置。4、防呆設計：在不正確的操作情境下，設備不易發生危害，當使用者未依標準作業程序操作設備，設備將無法運轉或運轉困難。較佳的工廠設備是使不正確的操作組合不可能或非常困難發生。在某些「可程式（PLC）控制電子系統」中，錯誤易於被偵測及矯正，較優於其他的系統軟體，被較廣泛的使用去涵蓋所有的操作程序（有別於僅控制硬體與設備），則優於一般的系統。善用電子軟體並連動各種探測裝置，當製程偏離或洩漏時，能發出警報與指示燈號，並停止反應，可補足人員反應及可靠度不足的缺陷。因此，危害應優先以本質較安全之設計方式消除或限制，危害未能以設計手段完全消除時，應有足夠之保護性安全裝置與嚴格的管理手段（SOP），以阻絕殘存危害的發生。